Nhiều năm gần đây, dù cơ quan bảo hiểm xã hội cũng như các ngành chức năng đã tích cực triển khai công tác thanh tra, kiểm tra xử lý vi phạm, song tình trạng gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế ngày càng phức tạp, tinh vi, đã gây tổn hại cho quỹ cũng như quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế.
Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tình trạng gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế xảy ra tại 2 quá trình chính, gồm trục lợi trong tham gia bảo hiểm y tế và trục lợi trong khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế.
Cụ thể, một số người không tham gia Bảo hiểm y tế đã mượn thẻ Bảo hiểm y tế của người thân, người quen để đi khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế.
Một số trường hợp sau khi người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh; nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán.
 |
Vụ việc cắt đôi que thử nghiệm từng bị phát hiện tại bệnh viện Xanh pôn. |
Theo Báo cáo của Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tầng khu vực phía Bắc cũng cho thấy, có 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi khám chữa bệnh 135 lần với tổng số tiền trên 38,46 triệu đồng.
Có đến 33 trường hợp mượn thẻ đi khám chữa bệnh sau đó tử vong với tổng số tiền 553,2 triệu đồng.
Còn có cơ sở khám chữa bệnh ghi nhận sai thông tin tử vong nhưng phát hiện người đi khám chữa bệnh mượn thẻ của người khác để điều trị với số tiền 32,19 triệu đồng.
Có đến 16 trường hợp mượn thẻ Bảo hiểm y tế để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung với số tiền 82,8 triệu đồng và 2 trường hợp mượn thẻ Bảo hiểm y tế của cùng một người đi nằm viện tại Bệnh viện Sản Nhi Cà Mau và bệnh viện Chợ Rẫy với tổng số tiền 9,3 triệu đồng…
Thậm chí có trường hợp nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh để tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán Bảo hiểm y tế.
Trung tâm đã phát hiện 26 trường hợp nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ Bảo hiểm y tế của người đã tử vong, lập khống 35 hồ sơ thanh toán Bảo hiểm y tế với số tiền 34,26 triệu đồng. Bệnh viện Thống Nhất có 4 trường hợp, trong đó 1 trường hợp lập 4 hồ sơ…
Ngoài ra, có tình trạng thống kê thanh toán không dịch vụ kỹ thuật của một số cơ sở khám chữa bệnh; thống kê thanh toán tiền hội chẩn để chuyển tuyến...
Những vụ việc như chỉ định xét nghiệm quá mức cần thiết tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh; cung cấp dịch vụ không bảo đảm kỹ thuật, như vụ cắt đôi que thử HIV tại Bệnh viện Xanh Pôn (Hà Nội) vừa bị phát hiện vừa qua… là những minh chứng cụ thể.
Nói về các hành vi trục lợi bảo hiểm y tế, Vụ trưởng Vụ Thanh tra - Kiểm tra, Bảo hiểm xã hội Việt Nam Trần Đức Long, cho biết dù công tác thanh tra, kiểm tra đã được đẩy mạnh, nhiều trường hợp vi phạm đã bị xử lý, song thực tế nhiều sai phạm trong lĩnh vực chi Bảo hiểm y tế chưa được các cơ quan chức năng tiến hành thanh tra, xử lý kịp thời vì thiếu hướng dẫn cụ thể về các hành vi trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế; cơ quan Bảo hiểm xã hội có khả năng, điều kiện thực hiện nhưng chưa được giao chức năng thanh tra lĩnh vực chi Bảo hiểm y tế.
Để phòng chống, ngăn ngừa và xử lý các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã đề nghị Bộ Y tế có văn bản quy định và hướng dẫn cụ thể về hành vi trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế, làm cơ sở để các cơ quan, đơn vị chức năng có biện pháp xử lý kịp thời, giúp bảo đảm an toàn nguồn quỹ và quyền lợi cho người có thẻ Bảo hiểm y tế.
Đồng thời, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã và đang tiếp tục đẩy mạnh cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định Bảo hiểm y tế.
 |
Người tam gia bảo hiểm y tế sẽ bị ảnh hưởng quyền lợi bởi những hành vi trục lợi bảo hiểm y tế. |
Một trong những tiện ích của hệ thống này là có thể kiểm soát được lịch sử khám, chữa bệnh của người bệnh, qua đó sẽ phát hiện được các trường hợp bất hợp lý.
Bên cạnh đó, đề nghị ngành y tế gắn trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện và bác sĩ điều trị với việc chống lạm dụng, gây lãng phí quỹ Bảo hiểm y tế; tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra và tăng mức xử phạt đối với các hành vi vi phạm.
Mặt khác, để ngăn chặn trục lợi Bảo hiểm y tế hiệu quả, chính cơ quan Bảo hiểm xã hội cũng sẽ tham gia có hiệu quả vào quá trình lựa chọn nhà thầu thuốc, vật tư y tế; đặc biệt, lựa chọn và đề xuất danh mục, số lượng sử dụng đối với từng hoạt chất, dạng bào chế, đường dùng theo nhóm tiêu chuẩn kỹ thuật bảo đảm sử dụng hợp lý, an toàn và hiệu quả.
Mặt khác, phát hiện kịp thời các thuốc ít cạnh tranh, có chi phí cao để có ý kiến trong quá trình xây dựng, thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu; tăng cường công tác giám định, nhất là đối với việc chỉ định thuốc.
